Καρκίνος του Ήπατος, Ηπάτωμα, Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ, HCC)
Τα πρωτοπαθή νεοπλάσματα του ήπατος είναι πρώτιστα επιθηλιακά αδενοκαρκινώματα, προερχόμενα από δύο σημαντικούς τύπους κυττάρων: τα ηπατοκύτταρα και τα κύτταρα του επιθηλίου των χοληφόρων αγγείων.
Συνεπώς η ταξινόμησή τους είναι η ακόλουθη: Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ), Χολαγγειοκαρκίνωμα (ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα), Μικτό ηπατικοχολαγγειοκαρκίνωμα (χολαγγειοηπάτωμα), Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα.
Οι δύο τελευταίοι τύποι είναι πρακτικά ΗΚΚ και ως εκ τούτου εξετάζονται μαζί με αυτό. Το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα εξετάζεται στα χοληφόρα. Υπάρχουν και άλλοι πρωτοπαθείς όγκοι του ήπατος που όμως η περιγραφή τους ξεφεύγει από τους σκοπούς του παρόντος.
Χειρουργική του Ήπατος
Τα ήπαρ ένα όργανο με πολλές λειτουργίες και έχει διάφορα νοσήματα και αρκετά από αυτά ιώνται με την Χειρουργική του ήπατος. Η συνηθέστερη επέμβαση που γίνεται στο συκώτι (ήπαρ) είναι η ηπατεκτομή (αφαίρεση ενός τμήματος του ήπατος) (εικόνα 1). Η πιο χαρακτηριστική ένδειξη για ηπατεκτομή είναι ένας κακοήθης όγκος. Όγκοι του ήπατος μπορεί να είναι πρωτοπαθείς (που αναπτύχθηκαν στο ήπαρ) ή μεταστατικοί (αναπτύσσονται σε άλλο όργανο, και κατόπιν μετανάστευσαν (μεθίστανται) στο ήπαρ). Ο πιο συχνός πρωτοπαθής κακοήθης όγκος του ήπατος είναι το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ηπάτωμα η ΗΚΚ), και μετά το χολαγγειοκαρκίνωμα (CCA). Η πλειοψηφία των ηπατικών μεταστάσεων έρχονται από το παχύ έντερο (mCRC). Γενικά η επιβίωση των ασθενών με κακοήθεις όγκους του ήπατος έχει βελτιωθεί τα τελευταία 20 χρόνια και στην πατρίδα μας, και εάν ο όγκος είναι ένας (μονήρης) ή περισσότεροι από ένα όγκοι αλλά περιορίζονται είτε στην αριστερά είτε στην δεξιά πλευρά του ήπατος μπορεί με την ηπατεκτομή να εχουμε 5-ετή επιβίωση που φθάνει και το 60%.
Ηπατοβλάστωμα (hepatoblastoma)
Το ηπατοβλάστωμα είναι ένας κακοήθης όγκος από εμβρυονικά ή εμβρυϊκά ηπατοκύτταρα, που συχνά περιέχει και μεσεγχυματικά στοιχεία, απαντάται δε σε μικρά παιδιά, συνήθως ηλικίας μικρότερης των 3 ετών (έχουν αναφερθεί περιπτώσεις και σε ενήλικες). Ο όγκος αυτός αποτελεί το 50% όλων των πρωτοπαθών κακοήθων όγκων του ήπατος κατά την παιδική ηλικία είναι δε ο πιο συχνός όγκος του οργάνου στην ηλικία αυτή. Είναι 10 φορές λιγότερο συχνός από τον όγκο του Wilms, αποτελεί την τρίτη πιο συχνή κακοήθεια στα παιδιά, συναντάται δε συχνότερα στα αγόρια (2:1).
Η παθογένεια του όγκου είναι άγνωστη, αλλά τελευταία έχει συνδεθεί με το σύνδρομο της Οικογενούς Πολυποδίασης (FAP) και αυτό του Beckwith-Wiedman. Η συνύπαρξη του όγκου με τα ανωτέρω σύνδρομα υποδηλοί ένα ρόλο για τα χρωμοσώματα 5 και 11 στη γένεσή του και ειδικά του ογκοκατασταλτικού γονιδίου FAP στην ανάπτυξή του.
Υπάρχει ένας μικρός αριθμός διαφορετικών ιστολογικών τύπων, αλλά δύο από αυτούς εμφανίζουν ιδιαίτερη σημασία: ο επιθηλιακός τύπος (που αποτελείται κυρίως από επιθηλιακά ηπατοκύτταρα διαφόρων βαθμών ωριμότητας) και ο μεικτός (με επιθηλιακά και μεσεγχυματικά στοιχεία). Ο όγκος είναι συνήθως μονήρης αλλά πολυοζώδης (5-25 cm), σαφώς αφοριζόμενος από τα πέριξ, ενώ στο 50% εμφανίζει κάψα.
Δευτεροπαθείς όγκοι του ήπατος (Μεταστατικός καρκίνος του ήπατος ή μεταστατική νόσος του ήπατος, ΜΝΗ)
Τα δευτεροπαθή ή μεταστατικά νεοπλάσματα του ήπατος προέρχονται κυρίως από πρωτοπαθείς όγκους των πνευμόνων και του πεπτικού συστήματος, είναι δε τα συχνότερα κακοήθη νεοπλάσματα του οργάνου αυτού. Η συχνότερη πρωτοπαθής εστία είναι το βρογχογενές καρκίνωμα, ακολουθούν δε ο καρκίνος του προστάτου, του παχέος εντέρου, του μαστού, του παγκρέατος, του στομάχου, του νεφρού, του τραχήλου της μήτρας κ.ά. Ηπατικές μεταστάσεις εμφανίζονται σε 40-50% των ενηλίκων ασθενών με εξωηπατικούς πρωτοπαθείς όγκους.
Οι κανόνες που διέπουν τη μεταστατική νόσο του ήπατος δεν έχουν ακόμη εξηγηθεί σε ικανοποιητικό βαθμό. Πρώτιστος μεταξύ των λόγων για την υψηλή συχνότητα των ηπατικών μεταστάσεων είναι η διπλή αιμάτωση του ήπατος και η παρουσία πόρων στο ενδοθήλιο των πυλαίων κολποειδών, που διευκολύνουν τη διείσδυση των κακοήθων κυττάρων στο ηπατικό παρέγχυμα. Τα νεοπλασματικά κύτταρα μεταφέρονται προς το ήπαρ με την κυκλοφορία κυρίως της πυλαίας φλέβας, τη συστηματική κυκλοφορία, το πλούσιο λεμφαγγειακό δίκτυο της περιοχής του οργάνου ή και τέλος, από τα γειτονικά του όργανα κατά συνέχεια ιστών. Έτσι, το ήπαρ είναι συχνή εστία μεταστάσεων από όγκους του ΓΕΣ, πιθανότατα λόγω διασποράς μέσω κυρίως της πυλαίας φλέβας.
Ηπατικό κυσταδένωμα και κυσταδενοκαρκίνωμα (hepatic cystadenomas)
Το κυσταδένωμα είναι ένα σπάνιο νεόπλασμα, παρουσιάζεται δε ως ανώμαλη κύστη του ήπατος (10-20 cm) με προεκτάσεις διαφόρων μεγεθών. Το κυσταδένωμα αποτελεί όγκο προερχόμενο εκ του χοληφόρου επιθηλίου, αν και λόγω θέσης συμπεριφέρεται ως όγκος του ήπατος. Στο 50% των περιπτώσεων υπάρχει προδιαθεσικός παράγων (π.χ. ηπατική κύστη). Το υγρό των κύστεων είναι συνήθως βλεννώδες, αυτές δε έχουν επιθήλιο που ομοιάζει με αυτό των χοληφόρων (άτυπο κυβοειδές ή κυλινδρικό). Η νόσος απαντάται συνήθως σε γυναίκες ηλικίας 40 ετών, είναι δε κυρίως ασυμπτωματική. Η διάγνωση τίθεται όπως σε όλες τις περιπτώσεις μαζών ή κύστεων του ήπατος (US, AT ή MRI), το δε χαρακτηριστικό είναι η ανάδειξη ανωμαλιών στο τοίχωμα της κύστης, η οζώδης εμφάνιση και ύπαρξη διαφραγμάτων, που οδηγούν στην αναγνώριση του κυσταδενώματος, αφού κάποιος αποκλείσει την εχινοκοκκίαση του ήπατος. Η ανάδειξη του υπεραγγειούμενου τοιχώματος της κύστης και των διαφραγμάτων στην ΑΤ σε αρτηριακή φάση είναι χαρακτηριστική. Τα κυσταδενώματα τείνουν να μεγαλώνουν αργά, αλλά αποτελούν προκακοήθειες, τελικά δε μεταπίπτουν με μαθηματική ακρίβεια σε κυσταδενοκαρκινώματα. Έτσι βλέπουμε το τοίχωμα της κύστης, τις προεκβολές του και τα διαφράγματα να παχύνονται και να μεγαλώνουν στην ΑΤ και το US. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο με τη διάγνωση του κυσταδενοκαρκινώματος.
Θεραπεία μεταστάσεων από άλλες πρωτοπαθείς εστίες (Νoncolorectal Metastases)
Οι νευροενδοκρινείς όγκοι συμπεριλαμβανομένου και του καρκινοειδούς είναι οι όγκοι, που οι μεταστάσεις τους στο ήπαρ αποτελούν τη δεύτερη μεγαλύτερη ένδειξη χειρουργικής θεραπείας της ΜΝΗ.
Το 80% των ασθενών που υποβάλλονται σε ηπατεκτομή για μεταστατική νόσο του ήπατος είναι συμπτωματικοί, η δε ένδειξη χειρουργικής θεραπείας τους είναι η βελτίωση των συμπτωμάτων τους με την εκτομή των μεταστάσεων (παρηγορική θεραπεία) και αρκετές φορές όταν η ανατομία της μεταστατικής νόσου του ήπατος το επιτρέπει, ενδείκνυται και θεραπευτική εξαίρεση (R0). Οι περισσότεροι από τους ασθενείς αυτούς ευρίσκονται σε μακροχρόνια θεραπεία με οκτρεοτίδη (Sandostatin) για το σύνδρομο της νόσου (π.χ. flushing syndrome, η διάρροια κ.ά.) που δεν μπορεί πλέον να ελέγξει τα συμπτώματά τους.
Μεταστατικός καρκίνος του ήπατος εκ του παχέος εντέρου και του ορθού (ΜΝΗ-ΠΟ, MCRC)
Το ήπαρ είναι το πρώτο μείζον όργανο του σώματος, που μέσω της πυλαίας φλέβας δέχεται μεγάλη ποσότητα φλεβικού αίματος ανά λεπτό, ίσως δε αυτός είναι ο λόγος που αποτελεί την πιο συχνή εστία ανεύρεσης ηπατικών μεταστάσεων από κάθε όργανο της κοιλίας και ειδικά από ορθοκολικό καρκίνο.
Από όλα τα μεταστατικά καρκινώματα του ήπατος, εκείνο που ενδιαφέρει περισσότερο είναι αυτό εκ του παχέος εντέρου για πολλούς λόγους, ειδικά δε λόγω της πιθανότητας θεραπείας και ακόμα και ίασης μετά από ηπατεκτομή.
Τουλάχιστον 50.000 ασθενείς με καρκίνο του παχέος εντέρου αναπτύσσουν μεταστάσεις κάθε έτος στις ΗΠΑ, το δε 50% όλων των ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου εμφανίζουν ή θα αναπτύξουν τελικά ηπατικές μεταστάσεις (στο 85% μέσα σε 2,5 έτη, και 100% μέσα σε 5 έτη). Στο 30% αυτών με μεταστατική νόσο του ήπατος (ΜΝΗ) από το παχύ έντερο και το ορθό, το ήπαρ είναι η μόνη περιοχή με μεταστάσεις.
Το 15-25% από τις μεταστάσεις αυτές ανιχνεύονται κατά τη διάγνωση της πρωτοπαθούς νόσου ή μέσα στους 3 πρώτους μήνες μετά την κολεκτομή (σύγχρονες), το δε 70% θα αναπτυχθούν ή ανιχνεύονται μετά τη θεραπεία της πρωτοπαθούς εστίας, συνήθως μέσα στα 3 πρώτα χρόνια μετά την κολεκτομή, και ονομάζονται μετάχρονες. Κατά συνέπεια, 10.000 έως 15.000 ασθενείς το χρόνο είναι υποψήφιοι για τοπική θεραπεία της ΜΝΗ από ορθοκολικό καρκίνο στις ΗΠΑ.
Χωρίς θεραπεία, η διάμεση επιβίωση των ασθενών με ΜΝΗ από ορθοκολικό καρκίνο είναι 6-9 μήνες, εξαρτώμενη κυρίως από την έκταση της νόσου κατά τη διάγνωση. Η ηπατεκτομή προσφέρει 5ετή επιβίωση 25-44%, πρόσφατα δε υπάρχουν αναφορές μέχρι και 58%, με περιεγχειρητική θνητότητα 0-6,6%. Ατυχώς, όμως, μόνο το 15-20% των ασθενών με ΜΝΗ από ορθοκολικό καρκίνο είναι κατάλληλοι για ηπατεκτομή, αν και με τις σύγχρονες θεραπευτικές μεθόδους αναμένεται να αυξηθεί το ποσοστό αυτό.
Hepatic arterial infusion pump chemotherapy in the management of colorectal liver metastases: expert consensus statement
Despite significant improvements in systemic
therapy for patients with colorectal liver metastases
(crlms), response rates in the first-line setting are
not optimal, and response rates in the second-line
setting remain disappointing. Hepatic arterial infu-
sion pump (haip) chemotherapy has been extensively
studied in patients with crlms, but it remains infre-
quently used.
We convened an expert panel to discuss the
role of haip in the contemporary management of
patients with crlm. Using a consensus process, we
developed these statements:
